Στα σωστά χέρια, η πλασμαφαίρεση είναι πολύτιμη

Το τελευταίο διάστημα και μετά τον θάνατο του Γιώργου Μαζωνάκη, η πλασμαφαίρεση έχει βρεθεί στο επίκεντρο δημόσιας συζήτησης. Πέρα όμως από τις «θεραπείες» ευεξίας και αναζωογόνησης, η πλασμαφαίρεση είναι μια θεραπευτική διαδικασία, πολύτιμη για κάποιους ασθενείς οι οποίοι, υπό το πρίσμα των πρόσφατων γεγονότων, δεν θα πρέπει να την προσεγγίζουν με δυσπιστία και φόβο. Επιπλέον, δεν πρέπει να διστάζουν και να αποθαρρύνονται οι ασθενείς για τους οποίους η θεραπευτική πλασμαφαίρεση έχει ενδείξεις.

Για τον λόγο αυτό, ο καθηγητής Θάνος Δημόπουλος, Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, Διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής, Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα», πρώην Πρόεδρος της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας και ο Κωνσταντίνος Γιάννακας, Αιματολόγος μας δίνουν επίσημες και εμπεριστατωμένες πληροφορίες και απαντήσεις, με βάση την επαγγελματική έκδοση των MSD Manuals — του διεθνούς ιατρικού εγχειριδίου αναφοράς — και τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Αφαίρεσης (ASFA). Σκοπός τους είναι να επαναπροσδιορίσουν τη θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος στη σωστή της θέση: μια τεκμηριωμένη, άμεσα σωτήρια ιατρική πράξη με σαφείς ενδείξεις, αυστηρές προϋποθέσεις ασφαλείας και ρητά όρια εφαρμογής.

H αφαίρεση (apheresis) είναι η διαδικασία κατά την οποία το αίμα απομακρύνεται από τον ασθενή και επιστρέφει αφού αφαιρεθούν από αυτό επιβλαβή συστατικά. Όταν διαχωρίζεται το πλάσμα, η πράξη ονομάζεται πλασμαφαίρεση· όταν αφαιρούνται κύτταρα, κυτταροαφαίρεση. Στη θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος, το αίμα του ασθενούς περνά από ειδικό διαχωριστή κυττάρων: το πλάσμα — που περιέχει την επιβλαβή ουσία — απορρίπτεται, ενώ τα ερυθρά αιμοσφαίρια, τα λευκά αιμοσφαίρια και τα αιμοπετάλια επιστρέφουν στον οργανισμό μαζί με υγρό αντικατάστασης. Ως υγρό προτιμάται η αλβουμίνη 5% (και όχι νωπό κατεψυγμένο πλάσμα, εκτός από τις περιπτώσεις  θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας), ακριβώς επειδή προκαλεί λιγότερες αντιδράσεις και δεν μεταδίδει λοιμώξεις.

Η διαδικασία θυμίζει αιμοκάθαρση, με μία σημαντική διαφορά: μπορεί να αφαιρέσει και ουσίες συνδεδεμένες με πρωτεΐνες. Μια ανταλλαγή ενός όγκου πλάσματος απομακρύνει περίπου το 65% των κυκλοφορούντων επιβλαβών συστατικών. Όλα τα κυτταρικά στοιχεία του αίματος επιστρέφουν — ο ασθενής δεν «χάνει αίμα».

Το κλειδί του οφέλους, είναι απλό και αυστηρό: η ανταλλαγή πλάσματος ωφελεί μόνο σε νοσήματα στα οποία το πλάσμα περιέχει γνωστό παθογόνο παράγοντα (συχνά αντισώματα), και αρκεί να τον αφαιρεί ταχύτερα απ’ όσο ο οργανισμός τον παράγει. Γι’ αυτό εφαρμόζεται σχεδόν πάντα παράλληλα με ανοσοκατασταλτική αγωγή, που επιβραδύνει τη νέα παραγωγή επιβλαβών ουσιών.

Η επιλογή των ενδείξεων διέπεται από τις οδηγίες της ASFA, που στην ένατη έκδοσή τους (2023) καταγράφουν 166 ενδείξεις σε τέσσερις κατηγορίες βεβαιότητας (I: πρώτης γραμμής, II: δεύτερης γραμμής/υποστηρικτική, III: εξατομικευμένη απόφαση, IV: αναποτελεσματική/αντενδείκνυται). Χαρακτηριστικές ενδείξεις Κατηγορίας I και II:

• Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP): είναι το χαρακτηριστικό νόσημα όπου η ανταλλαγή πλάσματος μπορεί πράγματι να οδηγήσει σε ίαση — όχι μόνο σε ανακούφιση. (Κατηγορία ASFA I, βαθμός 1A.)
• Νευρολογικά νοσήματα : μυασθένεια gravis και σύνδρομο Guillain-Barré — Και οι δύο καταγεγραμμένες ως Κατηγορία I (1A), μαζί με την πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια.
• Αντι-GBM νόσος (σύνδρομο Goodpasture), κρυοσφαιριναιμία και οξεία κεντρική απομυελίνωση.
• Δρεπανοκυτταρική αναιμία: η αφαιμαξομετάγγιση καλύπτει επείγουσες καταστάσεις (οξύ θωρακικό σύνδρομο, εγκεφαλικό, επιπλοκές κύησης, συχνούς σοβαρούς επώδυνους πόνους), επιτυγχάνοντας αιμοσφαιρίνη S κάτω του 30% χωρίς τον κίνδυνο αυξημένου ιξώδους της απλής μετάγγισης.
• Ειδικές μορφές: αφαίρεση LDL για οικογενή υπερχοληστερολαιμία ανθεκτική στα φάρμακα, εξωσωματική φωταφαίρεση για χρόνια νόσο του μοσχεύματος κατά του ξενιστή (GVHD), απόρριψη μοσχεύματος καρδιάς/πνεύμονα και επιδερμικό Τ-λεμφοκυτταρικό λέμφωμα, και ανοσοπροσρόφηση σε αυτοάνοσα νοσήματα.

Η αφαίρεση είναι γενικά καλά ανεκτή, οι περισσότερες επιπλοκές αντιμετωπίζονται με προσοχή στη λεπτομέρεια και προσαρμογή της τεχνικής, αλλά υπάρχουν και σοβαρές αντιδράσεις — και γι’ αυτό υπάρχουν πρωτόκολλα:

• Ο φλεβικός καθετήρας μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, λοίμωξη ή πνευμοθώρακα — γι’ αυτό τοποθετείται και περιποιείται από εκπαιδευμένο προσωπικό, με άσηπτη τεχνική.
• Το κιτρικό αντιπηκτικό μπορεί να μειώσει το ιοντισμένο ασβέστιο (υποασβεστιαιμία) — γι’ αυτό γίνεται πρόληψη και έγκαιρη αντιμετώπιση με ασβέστιο και προσαρμογή ρυθμού.
• Είναι πιθανό να προκληθεί πυρετός, ρίγος, υπόταση και αλλεργικές αντιδράσεις κυρίως όταν χορηγείται πλάσμα δότη — γι’ αυτό προτιμάται η αλβουμίνη και ο ασθενής παρακολουθείται συνεχώς.

Η ίδια λογική ισχύει και για τη συχνότητα: η ανταλλαγή επαναλαμβάνεται μόνο όσο είναι απαραίτητο, επειδή οι μεγάλες μετατοπίσεις υγρών μπορεί να επιβαρύνουν περισσότερο ένα ασθενή σε κρίσιμη κατάσταση. Όγκος, συχνότητα, υγρό αντικατάστασης και διάρκεια προγράμματος εξατομικεύονται από την αιματολογική ομάδα, βάσει των οδηγιών ASFA. Η τυπική στρατηγική για τις περισσότερες ενδείξεις είναι 1–1,5 όγκο πλάσματος ανά συνεδρία, 5–6 συνεδρίες σε 10–14 ημέρες, με διάρκεια συνεδρίας περίπου 1,5–3 ώρες.

Ο φόβος τροφοδοτείται και από τη σύγχυση με διαφημιζόμενες πρακτικές «ευεξίας» ή «αποτοξίνωσης», που δεν έχουν καμία επιστημονική βάση. Η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος δεν είναι υπηρεσία ευεξίας: είναι ιατρική πράξη με ρητές ενδείξεις, αντίστοιχους κινδύνους και αυστηρά κριτήρια επιλογής ασθενών. Όχι «προληπτικά», όχι «για απομάκρυνση τοξινών», όχι χωρίς τεκμηριωμένη διάγνωση. Η απόφαση ανήκει στους αρμόδιους γιατρούς όχι στον ασθενή ως «πελάτη».

Αυτό που πρέπει να κρατήσουμε είναι πως η πλασμαφαίρεση δεν είναι «τελευταία λύση» ούτε πειραματισμός: είναι μια διεθνώς κατοχυρωμένη θεραπευτική προσέγγιση, με 166 τεκμηριωμένες ενδείξεις, σαφή κριτήρια και διαχειρίσιμο προφίλ ασφαλείας. Το όφελος της γεννιέται ακριβώς από την αυστηρότητα: συγκεκριμένη ένδειξη, εξειδικευμένο κέντρο, εκπαιδευμένο προσωπικό, εξατομικευμένο πρωτόκολλο. Όπου αυτοί οι όροι τηρούνται, η πλασμαφαίρεση παραμένει μία από τις πιο άμεσα σωτήριες θεραπείες της σύγχρονης ιατρικής — και δεν πρέπει να τρομάζει, αλλά να εμπνέει εμπιστοσύνη.